為嚴厲打擊個人欺詐騙保行為，湖南省醫(yī)療保障局曝光臺本期選取了10起個人騙保典型案例，涉及冒名就醫(yī)、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品、虛假票據(jù)、隱瞞第三方責(zé)任等違法違規(guī)行為。上述通過非法手段騙取醫(yī)�；�金的行為，嚴重擾亂了國家醫(yī)療保障管理秩序，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴懲。在此，醫(yī)保局提醒每一位參保人，維護醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責(zé)。請廣大參保人員增強法律和風(fēng)險防范意識，妥善保管好自己的醫(yī)�？ǎㄡt(yī)保電子憑證），不出租、不出借，自覺抵制冒名就醫(yī)、使用虛假票據(jù)報銷、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、偽造證明材料騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。

一、長沙市非法回收倒賣醫(yī)保藥品欺詐騙保案

2022年1月，長沙市公安局食藥環(huán)支隊查辦案件時發(fā)現(xiàn)該市存在以回收倒賣醫(yī)保藥品非法獲利的欺詐騙�，F(xiàn)象。公安部門迅速與長沙市醫(yī)保局聯(lián)系，初步查明案件涉及以沈某為首的江蘇寶應(yīng)籍“藥販子”犯罪團伙，以程某、柳某為主的收售醫(yī)保藥品的犯罪團伙，以張某、黃某等人虛開醫(yī)保藥品交易騙取醫(yī)保基金的犯罪團伙，以宋某、高某、黃某、曹某等人為主的多開、虛開醫(yī)保藥品，騙取國家醫(yī)�；�金的犯罪團伙。犯罪團伙以收售醫(yī)保藥品為業(yè)，通過粘貼“高價收藥”小廣告，唆使患有慢性疾病的老年人，利用國家給予的特殊病種補貼，騙取國家醫(yī)保藥品，再加價向藥店銷售，非法獲取利用。上述系列案共抓獲涉案人員86名，其中對54名犯罪嫌疑人依法采取刑事強制措施，現(xiàn)場扣押待售藥品價值數(shù)十萬元。

二、寧鄉(xiāng)市周某冒用他人身份住院報銷案

寧鄉(xiāng)市東湖塘鎮(zhèn)居民周某后兩次在寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院一病室住院治療，兩次化驗血型不一致，2020年5月11日至2020年5月16日住院化驗的血型為A型，2021年4月26日至2021年5月17日住院化驗血型為B型，存在冒名頂替住院嫌疑。經(jīng)調(diào)查核實，在2020年5月11日至2020年5月16日期間，東湖塘鎮(zhèn)居民周某冒用其姐姐周均身份在寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院一病室住院治療，報銷醫(yī)�；�金6300元。寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局追回違規(guī)報銷基金6300元，將相關(guān)情況移送寧鄉(xiāng)市公安局查處，目前寧鄉(xiāng)市公安局已對周迎春騙保問題進行立案查處，追究當事人刑事責(zé)任。

三、寧鄉(xiāng)市鐘某隱瞞第三方責(zé)任騙保案

經(jīng)群眾匿名舉報，鐘某在與戴某等人的肢體沖突中受傷，導(dǎo)致左股骨粗隆間骨折，經(jīng)調(diào)解后，戴某一次性支付方鐘某醫(yī)療費及后續(xù)費用59800元，鐘某在治療過程中隱瞞戴某已賠償醫(yī)療費用的事實，在醫(yī)保內(nèi)報銷醫(yī)療費用。經(jīng)調(diào)查確認，鐘某11月6日與戴某沖突受傷后，先后在寧鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院、瀏陽市骨傷科醫(yī)院、寧鄉(xiāng)市道林鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，其中在瀏陽市骨傷科醫(yī)院和寧鄉(xiāng)市道林鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療過程中，隱瞞事實，謊稱自己在家摔傷，在醫(yī)�；�金內(nèi)報銷14109.83元。寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局追回違規(guī)報銷基金14109.83元，將相關(guān)情況移送寧鄉(xiāng)市公安局查處，目前寧鄉(xiāng)市公安局已對鐘某騙保問題進行立案查處。

四、鳳凰縣歐某醫(yī)保卡違規(guī)套現(xiàn)案

在日常監(jiān)管中，鳳凰縣晴麗紅大藥房及參保人歐某主動交代醫(yī)�？ㄟ`規(guī)套現(xiàn)問題。歐某2021年1月至9月的時候把醫(yī)�？ǚ旁邙P凰縣晴麗紅大藥房用于償還其欠藥房負責(zé)人的債務(wù)。一共刷卡9次，一次1000元、8次500元。

鳳凰縣醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》之規(guī)定，責(zé)令晴麗紅大藥房退回套取的醫(yī)�；�金5000元，處套取金額3倍處罰計15000元，暫停醫(yī)保結(jié)算8個月。對歐某處違規(guī)金額3倍處罰計15000元，暫停其個人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算5個月。

五、衡南縣謝某利用假發(fā)票騙保案

接國家審計局交辦線索，衡南縣洲市鄉(xiāng)謝某重復(fù)報銷醫(yī)藥費。經(jīng)查，謝某患有慢性腎臟病5期，2018年—2020年期間在深圳市第二人民醫(yī)院住院治療和門診血液透析治療，其中住院費用51194.02元，深圳醫(yī)保基金已支付43183.72元，門診費用102161元，深圳醫(yī)�；�金未支付。后向衡南縣醫(yī)保申請報銷，提供住院發(fā)票總金額為51194.02元，基金支付共計23156.8元；提供門診發(fā)票總金額102161元，報銷金額為65910.1元，實際支付31000元。經(jīng)查實均為虛假發(fā)票，衡南醫(yī)保局根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)作出相應(yīng)處理：1、暫停參保人謝某聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。2、追回已支付醫(yī)�；�金。3、將參保人謝某欺詐騙保線索移交衡南縣公安局，目前案件處于偵辦中。

六、雙牌縣蔣某欺詐騙保案

2021年8月，雙牌縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)蔣某的未成年兒子于2020年4月因交通事故導(dǎo)致右腿骨折，屬于有第三方責(zé)任的交通事故。蔣某隱瞞受傷真相，虛構(gòu)其子是在家中自行不慎跌倒受傷的事實，騙取醫(yī)�；�金8562.17元。當?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.追回醫(yī)�；�金8562.17元；2.移送公安機關(guān)立案偵辦。2021年11月26日，雙牌縣人民法院判決蔣某犯詐騙罪，判處拘役三個月，緩刑三個月，并處罰金人民幣三千元。

七、冷水江市梁某欺詐騙保案

2022年8月16日，冷水江市醫(yī)療保障局接到上級交辦關(guān)于梁某特藥申報資料相關(guān)信息不符問題線索案件。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)梁某通過藥企學(xué)術(shù)推廣人宋某偽造虛假基因檢測報告申請使用特藥“奧西替尼”，涉及金額45900元，造成醫(yī)�；�金損失27540元。處理如下：1、將宋某偽造虛假基因檢測報告的線索依法移送公安部門，目前公安部門正在調(diào)查中。2、依法追回違規(guī)報銷涉及醫(yī)�；�金27540元。3、對冷水江市醫(yī)療保障局相關(guān)工作人員在特藥審批過程中疏忽大意，履職不到位分別給予誡勉談話、提醒談話等處理。

八、張家界市武陵源區(qū)吳某欺詐騙保案

經(jīng)查，吳某，男，2019年10月28日因摔傷到張家界仁康中醫(yī)院住院治療，共計住院21天，總費用27190.13元，醫(yī)療保險報銷15784.55元。經(jīng)查實，吳某系將本屬于有責(zé)任方的意外傷害申報為無責(zé)任方的意外傷害。

2020年6月30日，武陵源區(qū)人民法院受理吳某與金某提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案。經(jīng)法院主持調(diào)解，金某賠償吳某醫(yī)藥費、手術(shù)費、住院伙食補助費、誤工費、護理費等共計37100元。根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》第三十五條參保人員在意外傷害事故中隱瞞第三人賠償責(zé)任，同時獲取第三人醫(yī)療費用賠償和基本醫(yī)療保險基金的，視為騙取基本醫(yī)療保險基金的規(guī)定，武陵源醫(yī)保局已將吳某涉嫌騙取醫(yī)保基金案移交武陵源區(qū)公安分局。

九、漢壽縣王某等6人欺詐騙保案

2021年，常德市組織排查金額較大的異地就醫(yī)人員醫(yī)保報銷情況時，發(fā)現(xiàn)患者王某、劉某等6人異地就醫(yī)票據(jù)存在疑點。常德市醫(yī)保局聯(lián)合公安部門開展調(diào)查，湖南省醫(yī)保局進行了督辦。經(jīng)查，王某、劉某等6名參保人通過偽造假票據(jù)、假病歷等資料騙取醫(yī)�；�金共計33.36萬元。2022年2月19日，漢壽縣公安局對犯罪嫌疑人王某等3人予以立案，犯罪嫌疑人主動退回騙取的醫(yī)�；�金33.36萬元至醫(yī)保賬戶。經(jīng)審判，犯罪嫌疑人王某、謝某、郭某因犯詐騙罪，分別判處有期徒刑1年、3年、3年6個月，并處罰金。

十、臨武縣王某欺詐騙保案

經(jīng)查，2021年4月臨武縣醫(yī)療保障局根據(jù)群眾舉報對王某使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)問題線索進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)王某冒用其妹妹的身份信息于2015年10月27日至11月10日在郴州市第一人民醫(yī)院辦理住院和醫(yī)保報銷手續(xù)，當次住院總費用11773.9元，違規(guī)報銷醫(yī)保基金4040.92元。當?shù)蒯t(yī)保部門對王某進行了法紀教育，并責(zé)令其將違規(guī)報銷的醫(yī)�；�金4040.92元退回至醫(yī)�；�金賬戶。