根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)精神和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》(川辦發(fā)〔2021〕85號)要求，《宜賓市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》于2023年1月1日起施行�，F(xiàn)結(jié)合高縣實(shí)際，就具體落實(shí)相關(guān)情況介紹如下:

一、改革背景及意義

(一)改革背景

自1998年建立職工醫(yī)保以來，同步建立了個(gè)人賬戶，施行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個(gè)人賬戶保障門診小病。個(gè)人賬戶在推動公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中，以及保障門診費(fèi)用支付方面發(fā)揮了一定作用。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、疾病譜的變化、居民健康意識和就醫(yī)行為改變以及老齡化社會的來臨，個(gè)人賬戶共濟(jì)弱、監(jiān)管難的局限性逐步凸顯，已經(jīng)到了改革的必要時(shí)期。

國家采取自上而下部署、全國一盤棋的方式推動職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，一方面，繼續(xù)保留個(gè)人賬戶，發(fā)揮其積累作用;另一方面，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，提升基金使用效率，補(bǔ)齊制度短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠(yuǎn)健康發(fā)展和參保人權(quán)益都更有保障。

(二)改革的意義

建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要立足于醫(yī)保制度共建共享、互助共濟(jì)的重大意義，發(fā)揮醫(yī)�；�金戰(zhàn)略性購買作用，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置;優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，促進(jìn)健康管理，支持實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略;發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，推動“三醫(yī)”聯(lián)動，支持醫(yī)院處方外配等，整體提升保障功能。同時(shí)，通過調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，增強(qiáng)共濟(jì)保障功能，提升基金的使用效率，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式向社會互助共濟(jì)保障模式轉(zhuǎn)變。

1.(一)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展改進(jìn)保障模式。在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件有限的情況下，原職工醫(yī)保按照統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合模式進(jìn)行保障，集中精力解決群眾的住院大病問題。同時(shí)，拿出一部分基金來解決門診小病問題，形成個(gè)人繳費(fèi)節(jié)約意識。俗稱“統(tǒng)籌基金管大病，個(gè)人賬戶管小病”。采取這樣的制度模式有它的歷史必然性和當(dāng)時(shí)社會經(jīng)濟(jì)條件的制約。這次改革建立門診統(tǒng)籌制度，是“騰籠換鳥”，是制度轉(zhuǎn)軌，有利于補(bǔ)齊職工基本醫(yī)保門診費(fèi)用保障的制度短板，醫(yī)�；�金使用效率更高、互助共濟(jì)性更強(qiáng)。

(二)著眼問題導(dǎo)向提高基金使用效率。大量沉淀下來的個(gè)人賬戶資金是別人不能使用的，部分地區(qū)積累比較多，而有的地區(qū)積累不足。通過測算，這次改革以后，增加的統(tǒng)籌基金用于加強(qiáng)門診統(tǒng)籌保障，這筆基金可以真正用于患者身上，真正用于對醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源利用。通過制度的改革，在不新增繳費(fèi)的情況下，激活了沉淀資金，提升基金使用效率和制度效能，是一項(xiàng)長遠(yuǎn)利民的改革舉措。

(三)關(guān)注使用體驗(yàn)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置。原來統(tǒng)籌基金只管住院，個(gè)人賬戶管門診，導(dǎo)致本可以在門診就醫(yī)的直接轉(zhuǎn)為住院治療。現(xiàn)在門診也同樣可以報(bào)銷，不需要去住院了。所以過去的制度在住院方面帶有一種逆向調(diào)節(jié)的作用，容易造成小病大養(yǎng)。因?yàn)橥诵萋毠て毡槁�病多，要想�?bào)銷干脆去住院，所以一方面增加了醫(yī)�；�金支出，另一方面增加了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過改革，可以有效優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減少醫(yī)�；�金浪費(fèi)。

二、六大政策解讀

此次改革，旨在更好地解決參保職工門診保障問題，切實(shí)為廣大職工減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效益，進(jìn)一步滿足群眾看病就醫(yī)需求。改革核心內(nèi)容:一個(gè)不變，一個(gè)調(diào)整，兩個(gè)增加，一個(gè)完善。

“一個(gè)不變”主要是指職工參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶里面的原有資金不變，仍在個(gè)人賬戶之中，由參保人員使用;“一個(gè)調(diào)整”主要指調(diào)整職工參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法;“兩個(gè)增加”主要指新增了職工門診統(tǒng)籌待遇，以及職工“兩病”待遇政策。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟(jì)保障的金額統(tǒng)一計(jì)入年度最高支付限額�！耙粋�(gè)完善”主要是指按國家和省上的統(tǒng)一部署，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。

(一)改革個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)

按照國家和省上統(tǒng)一要求，改革后，在職職工自己繳納的醫(yī)保費(fèi)全部劃入自己的個(gè)人賬戶，而單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)則全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工(含靈活就業(yè)人員)個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%;退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，其個(gè)人賬戶從統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為2022年宜賓市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%(108.57元/月.人)。

(二)建立普通門診共濟(jì)保障機(jī)制

將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店，發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定報(bào)銷。

宜賓市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施后，普通門診費(fèi)用如何報(bào)銷?舉例告訴你

問1:宜賓市高縣在職職工參保人小張2023年內(nèi)，第一次因上呼吸道感染在縣內(nèi)某二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診花費(fèi)80元，第二次因胃腸炎到市內(nèi)某三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診花費(fèi)300元，第三次因肺炎在某二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診花費(fèi)400元，第四次因感冒持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到某定點(diǎn)藥店購藥花費(fèi)56元，他分別能夠報(bào)銷多少錢?

答1:若小張就診產(chǎn)生的上述醫(yī)療費(fèi)用均屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，則歷次費(fèi)用在達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級別的不同，按照對應(yīng)的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷，具體報(bào)銷金額如下表。

問2:宜賓市高縣退休職工參保人李大爺2023年內(nèi)，第一次因慢性支氣管炎在縣內(nèi)某二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診花費(fèi)80元，第二次因肺炎到市內(nèi)某三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診花費(fèi)400元，第三次因胃腸炎在某二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診花費(fèi)300元，第四次因感冒持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到某定點(diǎn)藥店購藥花費(fèi)100元，他分別能夠報(bào)銷多少錢?

答2:若李大爺就診產(chǎn)生的上述醫(yī)療費(fèi)用均屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，則歷次費(fèi)用在達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級別的不同，按照對應(yīng)的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷，具體報(bào)銷金額如下表。

問3:宜賓市高縣某單位在職職工參保人員小李，2023年因病多次到醫(yī)院門診治療，最近一次到某定點(diǎn)醫(yī)院就診，在刷卡報(bào)銷時(shí)被醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作人員告知，本次門診統(tǒng)籌報(bào)銷為0，這是為什么呢?

答3:經(jīng)核實(shí)，小李2023年因多次到定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，先后報(bào)銷門診統(tǒng)籌費(fèi)用累計(jì)已達(dá)到1200元的在職人員年度支付限額(封頂線)，本年度內(nèi)不能再享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，但小李本次就診費(fèi)用可以使用本人個(gè)人賬戶內(nèi)余額進(jìn)行支付，也可以現(xiàn)金支付。

問4:宜賓市高縣退休職工參保人員王婆婆，2023年因多種疾病多次到醫(yī)院門診治療，門診報(bào)銷費(fèi)用已達(dá)到年度支付限額(封頂線)1600元，本年度不能再享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。她的兒子也參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)，兒子的門診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用未達(dá)到年度支付限額(封頂線)。王婆婆本次的醫(yī)療費(fèi)用能不能用兒子還未用完的門診統(tǒng)籌余額進(jìn)行報(bào)銷呢?

答4:不能。職工門診統(tǒng)籌保障待遇僅限本人使用;個(gè)人賬戶才可以用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。王婆婆的就診費(fèi)用需要自已負(fù)擔(dān)，可以使用本人個(gè)人賬戶或者兒子的個(gè)人賬戶支付，也可以現(xiàn)金支付。

(三)新增“兩病”門診用藥保障待遇

將患有高血壓、糖尿病，但未達(dá)到辦理門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的參保職工，納入“兩病”門診用藥保障范圍。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，可按規(guī)定報(bào)銷。

(四)完善門診慢特病政策

按國家和省上的統(tǒng)一部署，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。

(五)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍

個(gè)人賬戶除了用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，還可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

(六)擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍

將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

三、九大熱點(diǎn)解疑

(一)當(dāng)年沒有用完的年度限額，能否合并到下一年累計(jì)計(jì)算?

職工基本醫(yī)保施行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，此次改革建立了普通門診待遇保障政策，并按一個(gè)自然年度設(shè)定了支付限額。醫(yī)�；�金的管理遵循“以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)支、總體平衡”的原則，因此，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、參保人數(shù)和疾病譜的變化，年度支付限額將會動態(tài)調(diào)整，但不能簡單逐年疊加。這既體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，也體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)對應(yīng)、繳費(fèi)與待遇掛鉤。

(二)起付線是什么意思?為什么要設(shè)置起付線?

起付線就是通常意義所說的“門檻費(fèi)”。類似于住院報(bào)銷時(shí)需要支付的門檻費(fèi)。與住院“門檻費(fèi)”按次計(jì)算不同的是，門診統(tǒng)籌“門檻費(fèi)”是全年累計(jì)計(jì)算，在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員就醫(yī)購藥產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)達(dá)到“門檻費(fèi)”后，可按規(guī)定范圍和比例報(bào)銷。

設(shè)置起付線，既可遏制浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，又可以節(jié)約醫(yī)療資源，防止小病大養(yǎng)，出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象，讓醫(yī)�；�金使用效率更高、互助共濟(jì)性更強(qiáng)。

(三)普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷后的剩余費(fèi)用，能否用個(gè)人賬戶支付?

參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇過程中產(chǎn)生的“門檻費(fèi)”和政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用，均可使用個(gè)人賬戶進(jìn)行支付。

(四)二三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是否全部都可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?

截至2月10日，全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(3129家)均已開通職工門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;高縣已開通職工門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，定點(diǎn)診所12家，定點(diǎn)零售藥店8家。定點(diǎn)村衛(wèi)生室正在健全結(jié)算條件，完善后也可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。如因其他原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效處方等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

(五)異地普通門診費(fèi)用是否可以報(bào)銷?

參保職工異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用可以報(bào)銷。在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，可直接在就醫(yī)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)門診費(fèi)用。如因其他原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效處方等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

(六)在藥店購買藥品后，如何報(bào)銷費(fèi)用呢?流程是什么?

參保職工持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)有效處方，在提供職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購藥后，由定點(diǎn)零售藥店為參保職工直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)購藥費(fèi)用。如因其他原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可憑符合條件的定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)有效處方等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

(七)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法做了調(diào)整，個(gè)賬劃入減少了，吃虧了嗎?

改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶保障門診常見病和藥品的費(fèi)用支出，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用只能由個(gè)人賬戶支付。改革后，大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會減少，但門診待遇更好了，真正患病的群眾更受益。一方面，建立了門診共濟(jì)保障，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷，大家互助共濟(jì)，醫(yī)�；�金保障更加充分;另一方面，保留了個(gè)人賬戶這一制度設(shè)置，且歷年結(jié)存仍然由個(gè)人支配使用，可繼續(xù)用于個(gè)人在門診就醫(yī)、藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員;第三方面，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法更加公平，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

(八)能夠開展門診統(tǒng)籌的藥店太少了，不便民，怎么辦?

《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》(川辦發(fā)〔2021〕85號)要求:“定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，應(yīng)符合以下條件:資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店�！苯刂�2月10日，我市172家定點(diǎn)零售藥店(其中高縣 8家)已開通職工門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其他藥店開通工作正在積極推進(jìn)中。具體藥店名單將于近期分批公布。

(九)改革后，是否影響住院和門診特殊疾病待遇?

此次改革主要是門診共濟(jì)方面的改革，不涉及住院和原有門診特殊疾病相關(guān)醫(yī)保政策。參保人員仍可按規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)保政策待遇。

參保職工在門診共濟(jì)報(bào)銷時(shí)遇到任何問題均可電話咨詢高縣醫(yī)保中心，高縣醫(yī)保中心咨詢電話:0831-5583764。