古城區(qū)西安街道云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司

“4·10”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

古城區(qū)政府事故調(diào)查組

二〇二四年六月四日

2024年4月10日上午10時37分，位于西安街道辦事處轄區(qū)內(nèi)的云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司2號鋼筋加工場房內(nèi)，1名工人在鋼筋籠加工過程中被絞入鋼筋籠內(nèi)擠壓受傷，后送麗江市人民醫(yī)院搶救，于2024年4月10日上午11時57分搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，市委市政府、區(qū)委區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市委副書記、市長李剛同志立即作出批示：請古城區(qū)做好事故原因調(diào)查、責(zé)任認(rèn)定和善后處理工作，督促施工單位深刻汲取教訓(xùn)，深入開展問題排查整治，杜絕類似事件再次發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規(guī)定，2024年4月12日，古城區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長吳少翔任組長，區(qū)應(yīng)急管理局局長楊秋明任常務(wù)副組長，區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)交通運(yùn)輸局、西安街道辦事處分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)交通運(yùn)輸局、西安街道辦事處等5個部門人員參與的古城區(qū)西安街道云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司“4·10”機(jī)械傷害事故調(diào)查組。調(diào)查組還邀請了區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)人民檢察院派員介入事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出了事故防范措施。

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，古城區(qū)西安街道云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司“4.10”機(jī)械傷害事故是一起因從業(yè)人員安全意識淡薄違規(guī)操作機(jī)械造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且為遲報事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.事發(fā)單位為云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司，注冊地址為云南省昆明市西山區(qū)馬街北路西楚花園小區(qū)4-504室，成立于2016年9月14日，統(tǒng)一社會信用代碼：91530112MA6K7LCC66，工商注冊號：530112000413161，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，所屬行業(yè)為建筑裝飾、裝修和其他建筑業(yè)，經(jīng)營范圍為橋梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程、房屋建筑工程、水利水電工程、公路工程、電力工程、市政公用工程、機(jī)電安裝工程、地基基礎(chǔ)工程、城市及道路照明工程、輸變電工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、土石方工程、水電安裝工程、園林綠化工程；綠化養(yǎng)護(hù)；公路養(yǎng)護(hù)；建筑勞務(wù)分包；計(jì)算機(jī)圖文設(shè)計(jì)；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布國內(nèi)各類廣告；企業(yè)形象設(shè)計(jì)及營銷策劃；承辦會議及商品展覽展示活動；建筑工程機(jī)械與設(shè)備經(jīng)營租賃；建筑材料的生產(chǎn)；國內(nèi)貿(mào)易、物資供銷（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。持有云南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工安全生產(chǎn)許可證，證書編號為：（云）JZ安許證字[2019]002874；持有昆明市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的建筑業(yè)隧道工程專業(yè)承包三級、橋梁工程專業(yè)承包三級、公路路基工程專業(yè)承包三級、公路路面工程專業(yè)承包三級企業(yè)資質(zhì)證書，證書號為：D353558880。2022年11月22日與古城區(qū)西安街道清溪社區(qū)清溪村民小組簽訂了10.6畝租地合同，2023年2月16日***企業(yè)委托云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司加工北環(huán)線黑龍?zhí)豆珗@大橋、吉烏洛大橋、上跨天橋1#橋所需鋼筋，并以11833486.64元的價格簽訂了合同，合同約定甲方（即***企業(yè)）負(fù)責(zé)提供原材料鋼筋及成品加工施工設(shè)計(jì)圖紙等有關(guān)技術(shù)材料，乙方（即云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司）負(fù)責(zé)鋼筋加工場建設(shè)、原材料鋼筋的吊卸、鋼筋下料、加工（加工設(shè)備由乙方自行提供）、鋼筋制作成型、運(yùn)輸、現(xiàn)場安裝成型鋼筋、焊接以及原材料鋼筋、半成品、成品等物資保管看護(hù)。合同約定工期為700天，同日簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。2023年6月12日**公司委托云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司加工建設(shè)所需鋼筋籠，并以1889282.56元的價格簽訂了委托加工合同，合同約定甲方（即**公司）負(fù)責(zé)原材料鋼筋，乙方（即云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司）負(fù)責(zé)鋼筋加工場建設(shè)、原材料鋼筋的吊卸、鋼筋下料、加工（加工設(shè)備由乙方自行提供）、鋼筋制作成型、運(yùn)輸以及原材料鋼筋、半成品、成品等物資保管看護(hù)。合同約定工期為500天，同日簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

2.云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目經(jīng)理陳*歡，男，漢族，家住云南省保山市龍陵縣，持云南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書，編號為云建安A（2024）00093900，有效期至2024年6月11日。2023年2月15日云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司任命陳*歡為麗江項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。2023年4月10日云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司法人代表胡開芳授權(quán)陳*歡為麗江項(xiàng)目代理人，負(fù)責(zé)代理麗江項(xiàng)目有關(guān)事宜。

3.云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人朱*向，男，漢族，家住貴州省威寧彝族回族苗族自治縣龍場鎮(zhèn)格朵村格勒組，。持廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于2022年8月17日頒發(fā)的建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書，有效期至2025年8月16日，證書編號為粵建安C3（2022）0117274；持有云南省交通運(yùn)輸廳于2022年3月8日頒發(fā)的安全管理人員考試合格證書，有效期至2025年3月8日，證書編號為云交安C（22）G00763。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

調(diào)查組認(rèn)定：云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司，企業(yè)安全監(jiān)管主體責(zé)任落實(shí)不到位，對危險作業(yè)區(qū)域未配備足夠的安全管理人員，對作業(yè)人員安全管理不到位，日常隱患排查不到位，事故發(fā)生時安全管理人員不在崗。2024年3月企業(yè)麗江項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人朱*向曾發(fā)現(xiàn)熊文敏違規(guī)操作，并對該行為進(jìn)行了處罰，但并未采取更有效措施進(jìn)行制止，熊文敏工友反映該人在受處罰后仍多次違規(guī)操作。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年4月11日云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司雇傭熊文敏為該公司鋼筋工并簽訂勞務(wù)合同，同日熊文敏進(jìn)入鋼筋加工場工作。2024年4月10日10時37分，熊文敏操作滾籠機(jī)對鋼筋籠進(jìn)行加工作業(yè)，違規(guī)將手伸入鋼筋籠縫隙時被卡住，隨后被鋼筋籠絞入滾籠機(jī)，附近作業(yè)人員陳紹偉聽到叫喊聲后迅速跑向滾籠機(jī)，并立即關(guān)閉滾籠機(jī)總控開關(guān)，隨后立即撥打了120，10時40分鋼筋加工場作業(yè)人員張明興、魯崇忠、楊忠全、施加會、何再林、徐杰新等人將鋼筋籠吊起，麗江項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳*歡、麗江項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人朱仁向先后趕到現(xiàn)場參與救援，11時06分120醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場將傷者熊文敏送往麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)麗江市人民醫(yī)院搶救，傷者熊文敏因臟器損傷于2024年4月10日11時57分搶救無效死亡。

（%1） 事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場方位圖

現(xiàn)場平面示意圖

滾籠機(jī)切面示意圖

現(xiàn)場位于麗江市古城區(qū)西安街道環(huán)城北路石材廠防火點(diǎn)東側(cè)云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目鋼筋加工場，為一棟坐東朝西向鋼架彩鋼瓦篷房，加工場西側(cè)正中間為材料出入口，東側(cè)為人員通道口。中心現(xiàn)場為場內(nèi)東北角滾籠機(jī)西端頭，滾籠機(jī)呈北側(cè)控制柜、南側(cè)兩條東西向滾軸設(shè)置，滾軸間距為95cm，滾軸東端頭以卡槽連接，北側(cè)滾軸東端頭處設(shè)有一個控制電機(jī)，電機(jī)處設(shè)置有滾籠機(jī)控制開關(guān)。滾籠機(jī)兩滾軸上見一個直徑193cm的樁基鋼筋籠，鋼筋籠由東端頭至西端頭纏繞有鋼筋條，鋼筋籠與滾軸間距為4cm，西端頭處未完全纏繞完成。在樁基鋼筋籠西端頭事發(fā)區(qū)域地面見兩處干涸灰黑色斑跡，斑跡上方22cm處為鋼筋籠鋼筋條。滾籠機(jī)上方為龍門吊吊機(jī)，東側(cè)為鋼筋材料堆，西側(cè)為樁基鋼筋籠半成品區(qū)，南側(cè)為車絲打磨機(jī)，西南側(cè)為鋼筋材料區(qū)。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

該事故造成1名作業(yè)人員死亡。死者：熊文敏，男，漢族，1974年6月18日生，家庭住址：云南省大理州祥云縣祥城鎮(zhèn)，系云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司鋼筋工，在云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目鋼筋加工場加工鋼筋時被絞入滾籠機(jī)擠壓受傷，經(jīng)麗江市人民醫(yī)院搶救無效死亡。

經(jīng)麗江市古城區(qū)公安司法鑒定中心尸體檢驗(yàn)，死者熊文敏系擠壓損傷性死亡。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元。

三、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故發(fā)生后企業(yè)采取措施情況

事故發(fā)生后，云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳*歡及作業(yè)人員第一時間參與救援，同時第一時間撥打了120，并及時吊升鋼筋籠避免二次傷害，11時06分救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后及時將傷者送往醫(yī)院救治，11時57分傷者熊文敏經(jīng)搶救無效死亡，在救援過程中無不當(dāng)行為。11時10分左右由于現(xiàn)場無管理人員，導(dǎo)致事發(fā)區(qū)域被作業(yè)人員清理破壞，且云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目相關(guān)人員違反相關(guān)法律法規(guī)，事發(fā)后未向公安、應(yīng)急等有關(guān)部門上報，直至下午15時39分才向公安部門報告。

（二）部門應(yīng)急處置和上報情況

2024年4月10日15時39分接報后，古城公安分局民警立即趕往現(xiàn)場開展處置工作，第一時間對現(xiàn)場開展勘察工作，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場已被清理破壞。區(qū)應(yīng)急局、區(qū)交通運(yùn)輸局、西安街道辦事處主要領(lǐng)導(dǎo)15時57分接報后立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，對事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，明確了事發(fā)主體，初步查明了事發(fā)原因及死者基本情況。16時30分左右向區(qū)委、區(qū)政府及市應(yīng)急局報告了事故情況，并按時限將事故情況上報至國家應(yīng)急管理部事故直報系統(tǒng)。4月12日報請古城區(qū)人民政府及時成立了“4·10”事故調(diào)查組。屬地管轄街道辦事處及相關(guān)職能部門在事故應(yīng)急處置過程中措施得當(dāng)，符合生產(chǎn)安全事故的應(yīng)急救援及調(diào)查處理相關(guān)規(guī)定。

（三）事故善后情況

云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司與死者熊文敏家屬于4月12日下午就熊文敏擠壓意外死亡事故在平等自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成一致并簽訂了《協(xié)議書》。由云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司向死者家屬支付賠償金共計(jì)人民幣135萬元，4月12日支付130萬元，5月9日支付了剩余5萬元。4月13日，死者家屬將死者遺體火化后帶回老家安葬。

（四）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司及時撥打了120，并采取相應(yīng)措施防止傷者二次受傷，經(jīng)評估，事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場救援處置得當(dāng)、救援行動有序，事故應(yīng)急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范要求。但是該企業(yè)麗江項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告，直至下午15時39分才向公安部門報告，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款規(guī)定，云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未在1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對此次事故構(gòu)成遲報。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司鋼筋工熊文敏安全意識淡薄，作業(yè)過程中違反安全操作規(guī)程，在機(jī)器運(yùn)行的狀態(tài)下接觸設(shè)備，導(dǎo)致熊文敏被絞入滾籠機(jī)擠壓受傷，后經(jīng)搶救無效死亡，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳*歡作為麗江項(xiàng)目的安全第一責(zé)任人履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，事發(fā)時無安全管理人員對現(xiàn)場進(jìn)行管理，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，是發(fā)生此次事故的間接原因之一。

2.云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人朱*向作為安全生產(chǎn)管理人員履職不到位，未參與或組織擬訂單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案；對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，未持續(xù)有效處理；未有效制止違反操作規(guī)程的行為；未按規(guī)定在施工現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，事發(fā)時未在現(xiàn)場，是導(dǎo)致此次事故的間接原因之一。

（三）其他可能因素排除

經(jīng)調(diào)查組對事故現(xiàn)場的勘察、查閱相關(guān)資料、詢問相關(guān)人員及事故現(xiàn)場視頻資料分析，認(rèn)定：涉事設(shè)備數(shù)控鋼筋滾籠機(jī)為維保期設(shè)備，并已定期檢驗(yàn)，發(fā)生事故時設(shè)備無故障；事故現(xiàn)場被清理破壞是由于云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司未配備足夠的現(xiàn)場安全管理人員，事發(fā)后安全負(fù)責(zé)人前往醫(yī)院后，現(xiàn)場無人管理，作業(yè)人員無保護(hù)事故現(xiàn)場意識，不存在主觀故意破壞事故現(xiàn)場。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

事故單位云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未組織制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未配備足夠的安全管理人員對現(xiàn)場進(jìn)行管理；未能及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十三條、第四十四條、第八十一條、八十三條之規(guī)定。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）熊文敏（死者）在此次事故中為直接責(zé)任人。鑒于其在此次事故中死亡，不追究其責(zé)任。

（二）云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司，在此次事故中違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，建議由古城區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行立案處罰。

（三）云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳*歡，在此次事故中違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，建議由古城區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行立案處罰。

（四）云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司麗江項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人朱*向，在此次事故中負(fù)有一定責(zé)任。但由于云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司在項(xiàng)目建設(shè)中僅配備1名安全負(fù)責(zé)人，未配備其他安全管理人員，建議由公司內(nèi)部進(jìn)行處罰。

（五）西南***土建工程一分部，與云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司簽訂委托加工合同時已一并簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并對交叉作業(yè)區(qū)域進(jìn)行了統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，不存在免除、轉(zhuǎn)嫁企業(yè)安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理義務(wù)，故不予追究責(zé)任。

（六）云南***工程有限公司，與云南固強(qiáng)建設(shè)工程有限公司簽訂委托加工合同時已一并簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并對交叉作業(yè)區(qū)域進(jìn)行了統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，不存在免除、轉(zhuǎn)嫁企業(yè)安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理義務(wù)，故不予追究責(zé)任。

（七）古城區(qū)交通運(yùn)輸局履職情況及處理建議。通過調(diào)查，古城區(qū)交通運(yùn)輸局領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃和打非治違工作方案，對轄區(qū)企業(yè)及古寧高速等重點(diǎn)項(xiàng)目開展隱患排查整治，今年以來對古寧高速土建6個分部和進(jìn)場路一分部進(jìn)行了安全督導(dǎo)檢查25次，出動檢查人員72人次，排查出一般安全隱患18項(xiàng)，整改完成18項(xiàng)，整改率100%，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。“4·10” 事故發(fā)生后，及時組織轄區(qū)內(nèi)行管企業(yè)及重點(diǎn)項(xiàng)目開展了警示教育和安全隱患排查整治。事故調(diào)查組認(rèn)為古城區(qū)交通運(yùn)輸局履行了行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任，建議不予追責(zé)問責(zé)。

（八）西安街道辦事處履職情況及處理建議。通過對西安街道辦事處開展調(diào)查，西安街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，高度重視安全生產(chǎn)工作，西安街道黨工委會議及時聽取、研究、部署安全生產(chǎn)工作1次。今年以來，黨工委會研究安全工作6次，召開日常安全工作會議12次，配合轄區(qū)各行業(yè)主管部門進(jìn)行安全檢查 146次，層層壓實(shí)安全責(zé)任�！�4.10”事故發(fā)生后，積極組織處理善后工作，并對轄區(qū)重點(diǎn)項(xiàng)目全面安全檢查2次，開展警示教育及宣傳3次。處理事故調(diào)查組認(rèn)為西安街道辦事處履行了屬地管理責(zé)任，建議不予追責(zé)問責(zé)。

七、事故教訓(xùn)

（一）主體責(zé)任落實(shí)不到位。企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)觀念淡薄，安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)、重視程度不夠，風(fēng)險意識淡薄，安全管理人員配備不足，安全生產(chǎn)監(jiān)管形同虛設(shè)，安全管理制度落實(shí)不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制在落實(shí)過程中經(jīng)常存在“空檔”。

（二）安全隱患排查不到位。企業(yè)風(fēng)險隱患排查整治不嚴(yán)不實(shí)、工作質(zhì)量不高，風(fēng)險辨識不全面，隱患排查不細(xì)致，流于形式，很多安全隱患見怪不怪，部分安全隱患查擺出來了，卻沒有有效的消除措施，隱患整改停留于口頭、表面。

（三）思想認(rèn)識不到位。部分企業(yè)思想認(rèn)識不到位，認(rèn)為事故離自己很遠(yuǎn)，心存僥幸，麻痹大意，操作安全上盲目相信“老工人”、“老師傅”、“老經(jīng)驗(yàn)”，把老工人、熟練工當(dāng)做放心人，造成燈下黑。

（四）現(xiàn)場安全管理落實(shí)不到位。小型企業(yè)普遍存在現(xiàn)場安全管理人員配備不足的情況，未考慮安全管理人員的輪崗問題，尤其吊裝動火作業(yè)等高危作業(yè)，經(jīng)常存在現(xiàn)場管理員不在位的情況，現(xiàn)場的安全檢查也存在走形式走過場的情況，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患沒有有效的解決措施，導(dǎo)致問題隱患常改長在，甚至演變成視而不見。

（五）風(fēng)險防控措施單一。生產(chǎn)經(jīng)營單位施工現(xiàn)場是一個集人員、機(jī)械、各類設(shè)備以及加工原材料堆積的復(fù)雜環(huán)境，涉及動火、吊裝等多種危險作業(yè)，規(guī)則性差，不安全因素隨生產(chǎn)進(jìn)度的變化而變化。因此施工現(xiàn)場不能單一的依靠安全員防范或者技術(shù)防范，企業(yè)應(yīng)牢固樹立“安全就是最大的效益”的工作理念,突出“人防”基礎(chǔ)管理的同時加強(qiáng)“技防”,強(qiáng)化全員主責(zé)、部門主抓，提升防范能力、管理能力、發(fā)展能力三種能力,積極引導(dǎo)和培養(yǎng)員工安全意識。

（六）雙重預(yù)防機(jī)制工作流于表面。雙重預(yù)防機(jī)制包括風(fēng)險辨識、評價分級和管控三個過程，旨在減少生產(chǎn)安全事故。當(dāng)前，許多企業(yè)存在對機(jī)制認(rèn)識不到位、制度質(zhì)量不高、銜接不夠等問題。雙重預(yù)防機(jī)制需堅(jiān)持風(fēng)險優(yōu)先、系統(tǒng)性、全員參與和持續(xù)改進(jìn)原則，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險與隱患的有機(jī)融合和持續(xù)改進(jìn)。數(shù)智化雙重預(yù)防機(jī)制可提高企業(yè)管理效率，減少信息成本，推動機(jī)制高效運(yùn)行。

八、事故預(yù)防措施和建議

（一）提高站位，齊抓共管扛實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)部門要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，提高政治站位，始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”的原則，把做好安全生產(chǎn)工作、保護(hù)人民生命安全作為政治任務(wù)和政治責(zé)任，積極采取有力有效措施防范化解重大安全風(fēng)險，切實(shí)維護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各部門要以高度的責(zé)任心、高度的政治意識，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任、屬地責(zé)任，加強(qiáng)互動聯(lián)動，各部門之間要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，特別是對高危企業(yè)、新興企業(yè)等定期由行管部門牽頭組織聯(lián)合執(zhí)法，形成良好的齊抓共管機(jī)制，營造“人人講安全，個個會應(yīng)急”的良好氛圍。

（二）強(qiáng)化擔(dān)當(dāng)，持續(xù)推進(jìn)重大事故隱患排查整治。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各部門要以“從根本上消除事故隱患，有效遏制重特大事故”為根本點(diǎn)，持續(xù)推進(jìn)各行業(yè)領(lǐng)域安全工作落地生根，形成安全隱患排查長效機(jī)制。各部門要切實(shí)根據(jù)自身職能職責(zé)，做好道路交通、非煤礦山、城鎮(zhèn)燃?xì)狻⑽ｋU化學(xué)品、建筑施工、旅游、消防、工貿(mào)、再生資源回收等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域隱患排查治理，堅(jiān)決防范和遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對即將到來的汛期，結(jié)合安全防范特點(diǎn)，加強(qiáng)建筑施工、橋梁隧道、水利設(shè)施等重點(diǎn)生產(chǎn)建設(shè)項(xiàng)目隱患排查，嚴(yán)格落實(shí)防泥石流、防坍塌、防墜落等安全措施。

（三）廣泛培訓(xùn)，不斷提升各領(lǐng)域安全風(fēng)險防控能力。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各部門要嚴(yán)格按照《古城區(qū)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動實(shí)施方案（2024-2026）》要求，廣泛開展生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全教育培訓(xùn)，要將重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)和重點(diǎn)檢查事項(xiàng)作為重要內(nèi)容，充分運(yùn)用視頻會議、互聯(lián)網(wǎng)平臺等信息技術(shù)手段，線上線下結(jié)合，分級分批分期開展企業(yè)主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，切實(shí)做到一人不漏。在此基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格督促各企業(yè)加強(qiáng)從業(yè)人員安全警示教育、防機(jī)械傷害教育，不斷提升從業(yè)人員安全防范意識和安全防范能力。

（四）創(chuàng)新舉措，提升安全技術(shù)水平。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各相關(guān)職能部門要督促企業(yè)通過升級安全防護(hù)技術(shù)手段，進(jìn)一步提升大型設(shè)備安全水平，避免機(jī)械傷害事故的再次發(fā)生。

                                                       古城區(qū)政府“4·10”事故調(diào)查組

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