9月17日，記者從湖南省醫(yī)保局獲悉，2025年度居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)工作啟動(dòng)，今年個(gè)人繳費(fèi)為400元/人一年，較上年增加20元。

居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為什么逐年上漲？參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇？對(duì)此，記者針對(duì)市民關(guān)心的問題進(jìn)行了采訪。

居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為什么逐年上漲？

目前，我國(guó)的基本醫(yī)保制度主要有兩種：“職工醫(yī)�！敝饕�面向參加工作的職工，“居民醫(yī)�！敝饕�面向沒有參加職工醫(yī)保的其他人群，以前所說的“新農(nóng)合”，也已并入了“居民醫(yī)保”。

居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家制定。居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年上漲，主要有四個(gè)方面的原因：

第一，醫(yī)藥費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。

?因物價(jià)上漲和醫(yī)療服務(wù)成本的增加，推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，近年來醫(yī)藥費(fèi)用年增幅維持在8%左右。以2011年至2021年為例，全國(guó)次均住院費(fèi)用從6632元上漲至11003元，10年漲幅約為66%；次均門診費(fèi)用從180元上漲至329元，漲幅更是達(dá)到了83%；而全國(guó)人均就診次數(shù)也從4.7次提高到了6.0次，增幅約為28%。

第二，醫(yī)保報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大。

“在2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期，醫(yī)保能報(bào)銷的藥品只有300余種，治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報(bào)銷，罹患大病的治療手段非常有限。”湖南省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前，我國(guó)醫(yī)保藥品目錄藥品已達(dá)3088種，其中包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。各類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診療技術(shù)如彩超、CT、核磁共振等高新設(shè)備迅速普及，無痛手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等過去高高在上、遙不可及的診療技術(shù)日益普及并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

第三，醫(yī)保報(bào)銷比例不斷提高。

原“新農(nóng)合”制度時(shí)期政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例普遍在30%至40%左右，現(xiàn)在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保的報(bào)銷比例已經(jīng)大為提高，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%左右、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%左右、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%左右。

第四，醫(yī)保服務(wù)能力水平跨越式提升。

原“新農(nóng)合”時(shí)期的參合群眾在本縣（區(qū)）醫(yī)院就診才能報(bào)銷，異地就醫(yī)不僅要降低報(bào)銷比例，且不能直接結(jié)算。現(xiàn)在，居民參保群眾不僅可以在本縣（區(qū)）、本市（州）、本省份就醫(yī)報(bào)銷，還可以在全國(guó)近10萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算。

據(jù)介紹，國(guó)家對(duì)居民個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)的同時(shí)，財(cái)政對(duì)居民參保的補(bǔ)助也大幅度上調(diào)。2003至2024年，國(guó)家財(cái)政對(duì)居民參保的補(bǔ)助從10元增長(zhǎng)到670元。

如果一位居民在2003至2024年連續(xù)參保，其醫(yī)保總保費(fèi)為9400元；其中財(cái)政補(bǔ)助為6760元，占保費(fèi)總額的約72%；個(gè)人繳費(fèi)共計(jì)2640元，只占保費(fèi)總額的約28%。為幫助困難群眾參保，政府還特別設(shè)置了參保資助政策。雖然個(gè)人繳費(fèi)增多了，但是國(guó)家補(bǔ)貼和醫(yī)療待遇也越來越高。

集中參保繳費(fèi)期12月31日截止

2025年度我省居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期為2024年9月1日至12月31日。待遇享受期為2025年1月1日至12月31日。

新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為2024年9月1日至2025年12月31日；原來已按照學(xué)年度繳納居民醫(yī)保費(fèi)的大中專院校學(xué)生（含應(yīng)屆畢業(yè)生），醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長(zhǎng)至當(dāng)年的12月31日。

新生兒出生后90天內(nèi)參保并繳納出生年度居民醫(yī)保費(fèi)的，自出生之日起享受待遇。

兒童福利機(jī)構(gòu)接收的兒童，經(jīng)核實(shí)未參保的可隨參隨繳，自進(jìn)入兒童福利機(jī)構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇。

因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員，在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保繳費(fèi)證明參保并繳納斷保年度居民醫(yī)保費(fèi)，可自職工醫(yī)保斷保之日起享受居民醫(yī)保待遇。

退役軍人、征兵工作退回人員、刑滿釋放人員、社區(qū)矯正對(duì)象接續(xù)當(dāng)年度醫(yī)保關(guān)系，可自參保繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。

居民醫(yī)保參保登記可分為線上和線下，線下的話只要去就近的社區(qū)、街道辦理；線上辦理則需要下載湘醫(yī)保APP，通過湘醫(yī)保APP上填寫相關(guān)信息提交即可。非長(zhǎng)沙戶口，無需長(zhǎng)沙居住證，憑身份證件辦理長(zhǎng)沙居民醫(yī)保參保登記。

線上參保登記可在微信搜索“湘醫(yī)�！毙〕绦�，進(jìn)入湘醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，在主頁“業(yè)務(wù)辦理”板塊點(diǎn)擊“更多”，然后點(diǎn)擊“經(jīng)辦業(yè)務(wù)”區(qū)域的“城鄉(xiāng)居民參保登記”，按提示填寫信息、上傳有關(guān)照片后完成參保登記。

線上繳費(fèi)可在微信搜索“湘稅社保”小程序，進(jìn)入湘稅社保繳費(fèi)頁面，在主頁點(diǎn)擊“城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)”，然后按提示填寫信息，“繳費(fèi)險(xiǎn)種”選擇“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，“繳費(fèi)年度”選擇“2025”，然后在線支付。

明年繳費(fèi)將有3個(gè)月待遇等待期

醫(yī)保部門提醒，如果未在集中參保繳費(fèi)期繳費(fèi)，將有3個(gè)月待遇等待期。

待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，導(dǎo)致無法立即享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時(shí)間才能享受，這段時(shí)間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷，需要參保人自己承擔(dān)。

過去，部分人員選擇性參保繳費(fèi)，健康時(shí)不參保，生病時(shí)參保繳費(fèi)，對(duì)正常連續(xù)參保人員來說非常不公平。目前次均住院平均報(bào)銷3673.34元，如果不設(shè)置待遇等待期，越來越多人會(huì)選擇生病后才參保，最終損害的是全體參保人的利益。因此，著眼制度長(zhǎng)期可持續(xù)，對(duì)斷繳人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定了待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保將不予報(bào)銷。

2025年起，設(shè)置了“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期。除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參�；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的，每多斷繳1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。考慮到參保人實(shí)際情況，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，需至少等待6個(gè)月。

參加居民醫(yī)保后能享受什么待遇？

居民醫(yī)保一年繳納一次，繳納一次保障一年，不論身體好壞、年齡大小都可以參保。參保后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，享受當(dāng)年度的普通門診待遇、“兩病”專項(xiàng)保障待遇、慢特病門診待遇、雙通道藥品保障待遇、生育補(bǔ)助待遇、基本醫(yī)療住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇。

1.普通門診待遇。

居民普通門診依托參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，各市州結(jié)合實(shí)際確定最高支付限額，現(xiàn)為350至560元不等。

2.“兩病”專項(xiàng)保障待遇。

對(duì)患有高血壓、糖尿病的參保居民門診用藥，依托參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)保障。符合用藥規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病患者每年最高支付限額600元。同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的，可疊加享受待遇。

3.慢特病門診待遇。

居民慢特病門診依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店開展，自2023年9月1日起，全省統(tǒng)一病種范圍（47個(gè)）、納入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用限額內(nèi)按70%比例支付（參照住院政策報(bào)銷的病種和慢性腎功能衰竭除外，單列支付藥品按60%比例支付）。

4.雙通道藥品保障待遇。

參保居民可按規(guī)定申請(qǐng)使用雙通道藥品，目前我省雙通道管理藥品目錄共有226個(gè)。

5.生育補(bǔ)助待遇。

參保女居民產(chǎn)檢檢查費(fèi)最高補(bǔ)助600元，平產(chǎn)最高補(bǔ)助2000元，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助3000元。

6.基本醫(yī)療住院待遇。

參保居民住院報(bào)銷的起付線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別梯次增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或不設(shè)等級(jí)，下同）500元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算，年度內(nèi)累計(jì)不超過3000元。政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別梯次下降，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。年度支付限額為15萬元。

7.大病保險(xiǎn)待遇。

參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除醫(yī)保目錄外的全自費(fèi)費(fèi)用、基本醫(yī)保已報(bào)銷費(fèi)用后，剩余部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍。起付線1.6萬元。扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)報(bào)銷：0至3萬元部分報(bào)銷60%，超過3萬元至8萬元部分報(bào)銷65%，超過8萬元至15萬元部分報(bào)銷75%，超過15萬元部分報(bào)銷85%。封頂線40萬元。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線減半，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線。另外，從2025年起，當(dāng)年基金零報(bào)銷的人員在2026年參保將至少提高大病保險(xiǎn)封頂線1000元；還可積累連續(xù)參保年限，連續(xù)4年參保之后每連續(xù)參保1年也至少提高大病保險(xiǎn)封頂線1000元。

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來源：長(zhǎng)沙晚報(bào)

長(zhǎng)沙市天心區(qū)醫(yī)療保障局

2024年9月20日轉(zhuǎn)發(fā)